Einwilligungserklärung "Mein Corona Schnelltest"

Hiermit stimme ich zu, einen Corona Antigen Schnelltest vornehmen zu lassen in der Privatpraxis von Dr M. Reith in Berlin und den unterstützenden Praxisdienstleistern "Strand und Wiesen GmbH" und CO-Prevention UG (Die Praxisdienstleister werden im folgenden “Mein Corona Schnelltest” genannt). Dazu wird mir ein Rachen und/ oder Nasenabstrich entnommen, dieser wird anschliessend von einem Arzt ausgewertet.

Ich bin mit der Weitergabe der zum Zweck der Abrechnung erbrachten ärztlichen Leistungen jeweils erforderlichen, insbesondere der Patientenkartei entnommenen Informationen (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Testergebnis, Untersuchungs- und Behandlungsdaten) sowie der Abtretung der Forderung zum Zweck des Einzugs an “Mein Corona Schnelltest” einverstanden.

Ich stimme zu, dass “Mein Corona Schnelltest” die Leistungen meines Arztes im eigenen Namen in Rechnung stellen und für eigene Rechnung einziehen wird. Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, bin ich mit der Weitergabe der zur Rechnungsbegründung darüber hinaus erforderlichen Daten aus der Patientenkartei einverstanden. Im Fall einer etwaigen gerichtlichen Auseinandersetzung ist "Mein Corona Schnelltest Prozesspartei"; mein Arzt kann als Zeuge gehört werden. Insoweit entbinde ich den Arzt hiermit zugleich auch von seiner ärztlichen Schweigepflicht.

Hiermit erkläre ich zudem mein Einverständnis zum Übermitteln des Testergebnisses und meines pseudonymen Codes an das Serversystem des RKI, damit ich mein Testergebnis mit der Corona Warn App abrufen kann. Ich willige außerdem in die Übermittlung meines Namens und Geburtsdatums an die App ein, damit mein Testergebnis in der App als namentlicher Testnachweis angezeigt werden kann. Alle Hinweise zum Datenschutz sind für mich jederzeit abrufbar unter www.meincoronaschnelltest.de.

Diese Erklärung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber meinem Arzt oder "Mein Corona Schnelltest" schriftlich widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Im Falle des Widerrufs findet keine weitere Datenübermittlung zwischen meinem Arzt und Mein Corona Schnelltest mehr statt.

Ich bin hiermit informiert worden, dass Dr. Reith und “Mein Corona Schnelltest” keine Produkthaftungsgarantie für den verwendeten NADAL® COVID-19 Ag Test | Pro.Nr. 243103N-20 oder andere verwendete Antigen-Schnelltests übernehmen.

Ich erkläre, dass ich keine akuten Krankheitssymptome habe, die auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 hindeuten.

Mir ist bewusst, dass es sich bei SARS-CoV-2 um eine meldepflichtige Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz handelt - und dass ein positives Ergebnis vom Arzt gemeldet werden muss. Ich bin einverstanden, dass das Testergebnis an "Mein Corona Schnelltest" übermittelt wird. Von "Mein Corona Schnelltest" wird es im Falle einer positiven Infektion an das jeweilige Gesundheitsamt gemeldet.

Für den Fall, dass ich für mehrere Personen Tests kaufe erkläre ich, dass ich die Einwilligung zu den hier aufgeführten Erklärungen in dieser Einwilligungserklärung eingeholt habe. Sie können diese Erklärungen jederzeit widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt.